1. ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลบุคคลทั้งหมดตามที่แจ้งแก่เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลราชวิถีนี้ถูกต้อง และตรงตามความจริงทุกประการ หากมีข้อความใดไม่ถูกต้องหรือไม่ตรงกับความจริง และอาจจะทำให้เกิดความเสียหายแก่ตัวข้าพเจ้าหรือบุคคลอื่นใด ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบในความเสียหายที่เกิดขึ้นทุกประการ
2. ทางโรงพยาบาลราชวิถีขอเก็บข้อมูลของท่าน เช่น ชื่อ-นามสกุล เลขบัตรประจำตัว ที่อยู่ หมายเลขโทรศัพท์ ตลอดจนข้อมูลเกี่ยวกับผู้ติดต่อ ในการดำเนินการของระบบ
3. ทางโรงพยาบาลราชวิถีจะใช้มาตรการรักษาความปลอดภัยที่เหมาะสมในการปกป้องข้อมูลของท่าน ตามนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล